Opieka laboratoryjna nad przyszłą mamą

Diagnostyka laboratoryjna u kobiet ciężarnych wykonywana jest w celu wykrycia stanów potencjalnie patologicznych w ciąży fizjologicznej – badania profilaktyczne, oraz w diagnostyce i monitorowaniu leczenia wykrytych stanów patologicznych

 
 Badania profilaktyczne

Przesiewowe laboratoryjne badania profilaktyczne ukierunkowane są na wykrywanie najczęstszych, potencjalnie zagrażających życiu i zdrowiu matki oraz dziecka schorzeń – konfliktu serologicznego, stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, zakażeń, niedokrwistości czy małopłytkowości. Większość z nich stanowią podstawowe badania laboratoryjne, jak morfologia krwi obwodowej czy badanie ogólne moczu. Wykonywane są również bardziej specjalistyczne oznaczenia, np. poziom przeciwciał przeciw Toxoplasma gondii.

 
 W Polsce zasady sprawowania opieki nad ciężarną regulują dwa dokumenty:

 " Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 .r w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" oraz " Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu"

 
Zwykle pierwszym badaniem potwierdzającym zajście w ciążę jest samodzielnie wykonany przez kobietę test wykrywający obecność beta HCG w moczu, lub dokładniejszy test beta HCG w surowicy krwi, wykonany w laboratorium, określający tydzień ciąży. Podczas prawidłowo przebiegającej ciąży pacjentka powinna odwiedzić lekarza mniej więcej dziesięć razy. Podczas każdej wizyty wyniki badań laboratoryjnych są wpisywane do dokumentacji medycznej ( karty ciąży).

 
Już po pierwszej wizycie, najlepiej przed 10 tygodniem ciąży, pacjentka kierowana jest do laboratorium w celu określenia grupy krwi, czynnika Rh oraz obecności przeciwciał odpornościowych. Przeciwciała anty-D należy określic na początku ciąży, ponieważ do ich wytworzenia mogło dojść podczas poprzedniej ciąży i porodu lub poza ciążą (przetoczenie krwi, dożylne stosowanie narkotyków). Badanie w kierunku obecności przeciwciał anty – D powinno być powtórzone podczas ciąży dwukrotnie. U większości ciężarnych dochodzi do tzw. mikrotransfuzji płodowo – matczynej, czyli przenikania krwinek płodowych do krążenia matki. Ich ilość zazwyczaj jest zbyt mała, aby zainicjować immunizację, ale takiej sytuacji nie można do kończa wykluczyć. Wyniki badania grupy krwi i czynnika Rh kobieta powinna mieć stale przy sobie.

 
Na początku ciąży wykonywane są także badania morfologii krwi, ogólne moczu oraz stężenia glukozy na czczo, USR, badanie w kierunku HIV i HCV oraz badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG i IgM) i różyczki.

 
Niektóre rekomendacje dodatkowo zalecają wykonanie oznaczenia TSH ze względu na rozpowszechnienie chorób tarczycy w ciąży i szczególnego znaczenia ich wyrównania dla zdrowia kobiety i jej dziecka. Jeszcze lepszym rozwiązaniem jest wykonanie tego badania i leczenie chorób tarczycy jeszcze przed zajściem w ciążę.
 

Badanie ogólne moczu wykonuje się przed każdą wizytą, natomiast ocenę morfologii krwi pięciokrotnie podczas ciąży w celu odpowiednio wczesnego wykrycia niedokrwistości

 
z niedoboru żelaza, witaminy B12 oraz małopłytkowości, a także innych rzadziej występujących nieprawidłowości hematologicznych oraz stanów zapalnych.

 
Badanie ogólne moczu ma jeszcze większe znaczenie. Poza wykrywaniem zakażeń dróg moczowych oraz zespołu nerczycowego jest obok pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, podstawową metodą wykrywania stanu przedrzucawkowego.

 
W przypadku podwyższonych wartości poziomu glukozy na czczo w pierwszym badaniu – rozpoznaje się u pacjentki cukrzycę i wówczas należy zbadać poziom hemoglobiny glikowanej. Jeśli pacjentka w poprzedniej ciąży miała rozpoznaną cukrzycę ciężarnych, wówczas lekarz już na pierwszej wizycie zleci wykonanie testu obciążenia 75 g glukozy. Poziom glukozy oceniamy na czczo oraz dwie godziny po podaniu 75 g glukozy. Pacjentka przez trzy dni poprzedzające badanie nie powinna ograniczać węglowodanów w pożywieniu, wręcz powinna stosować dietę wysokowęglowodanową. Po wypiciu zalecanej ilości roztworu glukozy oczekując na kolejne pobrania krwi ciężarna nie powinna nic dodatkowo jeść i podejmować wysiłku fizycznego. Pacjentka powinna spokojnie siedzieć.
 

Między 21 a 26 tygodniem ciąży już u wszystkich kobiet, które w I trymestrze ciąży miały prawidłowe stężenie glukozy na czczo, wykonuje się przesiewowe badanie w kierunku cukrzycy ciążowej (test obciążenia 75 g glukozy). Obecnie jest to dość poważny problem wśród ciężarnych. Nieleczona cukrzyca może doprowadzić do poważnych powikłań u płodu i noworodka.

 
Badanie w kierunku toksoplazmozy jest wykonywane w każdym trymestrze ciąży u pacjentek, u których przed rozpoczęciem ciąży nie wykonywano badań na obecność przeciwciał w klasie IgG lub ich wynik był ujemny. W przypadku pojawienia się przeciwciał w klasie IgM i narastającego ich miana, pacjentka jest kierowana na leczenie w celu uniknięcia wrodzonej toksoplazmozy u noworodka. Natomiast w przypadku podwyższonych wartości przeciwciał w klasie IgG należy wykonać badanie awidności, tj. siły wiązania antygen-przeciwciało. Jeżeli awidność jest wysoka – pacjentka nie wymaga leczenia, jeżeli zaś niska – leczenie może okazać się konieczne. Jeżeli wynik badania w I trymestrze ciąży jest ujemny, badanie powtarza się w II, a potem w III trymestrze ciąży.

 
Między 33 a 37 tygodniem ciąży wykonuje się badanie na obecność antygenu Hbs oraz ponowne badanie w kierunku HIV. W grupie kobiet o zwiększonym ryzyku zakażenia dodatkowo wykonuje się badania przesiewowe w kierunku kiły i HCV. W tym czasie wykonuje się też bardzo ważne badanie mikrobiologiczne – posiew z pochwy i odbytnicy w kierunku nosicielstwa paciorkowca grupy B (GBS, Streptococcus agalactiae). Pacjentki skolonizowane tą bakterią wymagają śródporodowego podawania antybiotyku celem profilaktyki zakażenia noworodka. 

 
Interpretacja badań laboratoryjnych u ciężarnych:

Typowe zmiany charakterystyczne dla okresu ciąży i połogu:

MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ

• fizjologiczna niedokrwistość – średnie stężenie hemoglobiny poniżej 12 g/dl.
• w pierwszym i drugim trimestrze ciąży się obniża, głównie z powodu rozcieńczenia krwi
• fizjologiczna leukocytoza – całkowita liczba leukocytów zwiększa się w czasie ciąży (jest to jedno z pierwszych odchyleń zauważalnych we wczesnej ciąży). Szczyt osiąga w III trymestrze, po porodzie i we wczesnym połogu. Dzieje się to głównie z powodu zwiększenia liczby leukocytów obojętnochłonnych
• zmniejszenie liczby płytek krwi – występuje w III trymestrze ciąży. Związane jest ze zwiększeniem objętości osocza oraz wzmożonym niszczeniem płytek, natomiast po porodzie następuje wzrost liczby krwinek płytkowych.

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

• do tej pory nie wykazno, aby obniżanie się stężenia ferrytyny, kwasu foliowego lub witaminy B12 skutkowało istotnym obniżeniem liczby krwinek czerwonych lub wartości hemoglobiny
   

 UKŁAD KRZEPNIĘCIA

• zmiany spowodowane są zmienioną w czasie ciąży równowagą czynników prozakrzepowychy i fibrynolitycznych na korzyść tych pierwszych. Objawia się to m.in podwyższonym stężeniem fibrynogenu. Ponadto podwyższone są wartości
• D-dimerów – ich oznaczenia tracą przydatność w diagnostyce chorób zakrzepowych

FUNKCJA NEREK

• zwiększenie klirensu kreatyniny o około 40 – 50%
• niższe stężenia mocznika i kreatyniny
• fizjologiczna glikozuria

FUNKCA WĄTROBY

• niższe wartości GGTP, AspAt i AlAT ( około 80% wartości normalnej)
• nawet dwukrotne podwyższenie wartości fosfatazy zasadowej – obecność izoenzymu łożyskowego
• obniżone stężenie białka
• podwyższone wartości kwasów żółciowych
• hipercholesterolemia (2x) i hipertrójglicerydemia (3x)

PRZEMIANY WĘGLOWODANÓW

• obniżona glikemia na czczo, głównie w I trymestrze ciąży 

FUNKCJA TARCZYCY

• normy dla osób dorosłych nie odpowiadają populacji ciężarnych,
• TSH – stężenie może być bardzo niskie w I trymestrze, a nawet bliskie nieoznaczalnemu u kobiet z niepowściągliwymi wymiotami
• wolna T3 i T4 - stężenia obniżone podczas ciąży.

ODRĘBNOŚCI UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO    

• w czasie ciąży może się pojawić nieswoisty wzrost miana przeciwciał,
• np. kardiolipinowych, który utrudnia interpretację wyników badań immunologicznych w kierunku chorób zakaźnych
  
   

Najczęstsze błędy w wykonywaniu i interpretacji badań u ciężarnych

1. Stosowanie w interpretacji badań ciężarnych norm populacyjnych
2. Nieoznaczanie alloprzeciwciał odpornościowych u kobiet Rh dodatnich – oprócz układu Rh znaczenie dla immunopatologii ciąży mają inne układy grupowe, np. Kell. Wraz z praktycznym wyeliminowaniem immunizacji kobiet w zakresie konfliktu Rh – D, zaczną dominować konflikty w innych układach
3. Dyskwalifikacja kobiety otrzymującej w czasie ciąży profilaktykę konfliktu serologicznego z podania poporodowego immunoglobuliny anty-D na podstawie oznaczenia poziomu przeciwciał. W tym przypadku przeciwciała pochodzą z zastosowanej profilaktyki, a nie z immunizacji
4. Rozpoznawanie w I trymestrze ciąży nadczynności tarczycy jedynie na podstawie niskich poziomów TSH ( supresja przez hormony łożyska )
5. Nieskuteczne leczenie powtarzających się nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu kolejnymi antybiotykami – typowy przykład tzw. Leczenia badań, nie pacjentki. W przypadku wątpliwych wyników należy wykonać posiew moczu.
6. Określenie statusu nosicielstwa GBS na podstawie posiewu z kanału szyjki macicy – niepobranie wymazu z pochwy i odbytnicy niesie za sobą ryzyko wyniku fałszywie ujemnego
7. Rozpoznawanie zarażenia toksoplazmozą na podstawie izolowanej obecności przeciwciał w klasie IgG bez znajomości statusu sprzed ciąży, awidności czy tempa narastania
8. Rozpoznawania cukrzycy w ciąży na podstawie pojawienia się glikozurii
9. Rozpoznawanie chorób wątroby na podstawie izolowanego podwyższenia fosfatazy zasadowej

Wskazania do wykonania badań w poszczególnych okresach ciąży: