Diagnostyka laboratoryjna w cukrzycy

Co 10- ty pacjent umiera w wyniku powikłań.
W Polsce choruje 3 mln osób.
700 tys. osób nie wie, że są chorzy.
O cukrzycy lekarze mówią: "epidemia" i jeszcze: "cichy zabójca".

Cukrzyca to pierwsza niezakaźna choroba, którą Światowa Organizacja Zdrowia uznała za epidemię XXI wieku. Tym bardziej niebezpieczną, że cukrzyca bardzo długo może nie dawać żadnych objawów. A niezdiagnozowana, a więc: nieleczona, cukrzyca ma katastrofalne skutki. Często – śmiertelne. Cukrzyca powoduje spustoszenia w organizmie. Najbardziej niebezpieczne powikłania cukrzycy to te przewlekłe, które w zasadzie zaczynają już powstawać w tzw. stanie przedcukrzycowym. Ich efektem są: zaburzenia wzroku ze ślepotą włącznie, pogorszenie czynności nerek z koniecznością dializowania chorego, różnego rodzaju owrzodzenia stóp, które często kończą się amputacjami, zaburzenia w układzie naczyniowo – sercowym.
 

Definicja

Zespół chorób charakteryzujący się wzrostem glukozy we krwi oraz względnym lub bezwzględnym zaburzeniem wydzielania i/lub działania insuliny co prowadzi do nieprawidłowego  metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów.

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Angiopatia cukrzycowa
 1. choroba dużych naczyń
    choroba niedokrwienna serca
    choroba naczyniowa mózgu
    choroba naczyniowa kończyn dolnych
2. choroba małych naczyń
    retinopatia cukrzycowa
    nefropatia cukrzycowa
Inne przewlekłe powikłania
   zmiany skórne
   zmiany w kościach i stawach
   próchnica zębów, choroby przyzębia

Klasyfikacja

Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca ciężarnych

               
Cukrzyca typu 1

Charakteryzuje się całkowitym uzależnieniem od dostarczania egzogennej insuliny. Przyczyny: brak sekrecji insuliny z trzustki. U osób z podejrzeniem cukrzycy typu 1 - badania serologiczne mogą potwierdzić autoimmunologiczne podłoże choroby (obecność przeciwciał przeciwko wysepkom trzustki) a badania markerów genetycznych - genetyczne podłoże częstość jej występowania to około 10% wszystkich przypadków cukrzycy

Cukrzyca typu 2

Częstość występowania nierozpoznanej cukrzycy typu 2 jest powszechna – około 50% Badania epidemiologiczne dowodzą, że retinopatia cukrzycowa rozwija się około 7 lat wcześniej niż zostaje rozpoznana cukrzyca typu 2. Ponieważ hiperglikemia w cukrzycy typu 2 powoduje komplikacje mikrokrążenia i może powodować lub współuczestniczyć w powstawaniu powikłań sercowo-naczyniowych. Wczesna i prawidłowa diagnostyka skutecznie zapobiega wszystkim powyższym konsekwencjom choroby.

Chorobę zawsze poprzedza okres upośledzonej tolerancji glukozy.

Zwiększona jest częstość występowania cukrzycy typu 2 u  dzieci, szczególnie w związku ze znacznym nasileniem występowania nadwagi i otyłości w tej grupie wiekowej. Sugeruje się, że warto robić badania przesiewowe u dzieci z nadwagą raz na dwa lata począwszy od 10 r.ż. jeżeli obarczone są dodatkowymi czynnikami ryzyka (wywiad rodzinny, objawy oporności na insulinę).

                                   Jak ją rozpoznać?

Badania służące rozpoznawaniu cukrzycy i stanów przed-cukrzycowych

Oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej jest najbardziej zalecanym badaniem w celu rozpoznania cukrzycy.

Próbki krwi powinny być pobierane rano na czczo, czyli po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w spożywaniu pokarmów i płynów z ładunkiem kalorycznym.
Pacjent powinien też być wypoczęty, po przespanej nocy.

Stężenie glukozy na czczo w godzinach porannych jest większe od jej stężenia, również na czczo w godzinach po południu i wieczorem.

Pobranie krwi w godzinach popołudniowych i wieczornych i oznaczenie w niej glukozy wiąże się z możliwością przeoczenia cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego u osób z glikemią bliską wartościom decyzyjnym.

        Badanie glikemii na czczo nie powinno być wykonywane w trakcie ostrej chorobyinfekcyjnej lub nieinfekcyjnej, ponieważ mediatory reakcji zapalnej oraz tzw. Hormony stresu ( glukokortykoidy, hormon wzrostu, katecholaminy ) mają działanie hiperglikemizujące.

Wartości prawidłowe wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego:
 glukoza w osoczu na czczo < 5,6 mmol/L czyli < 100 mg/dl 100-125 mg/dl
nieprawidłowa tolerancja glukozy>126 mg/dl (>7 mmol/L) cukrzyca                              
lub glukoza w osoczu po 2h w DTTG<140 mg/dl (<7,8 mmol/L)   - prawidłowe
140-199 mg/dl nieprawidłowa tolerancja glukozy >200 mg/dl    - cukrzyca

Cukrzyca ciążowa stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży ; pozostałe 10 % to cukrzyca głównie typu 1 (przedciążowa).   W ciąży prawidłowej po około 4 miesiącach występuje insulinooporność, która narasta w czasie trzeciego trymestru do poziomu takiego jak w T2DM.   Jest to spowodowane przyrostem tkanki tłuszczowej oraz działaniem hormonów łożyskowych. Kompensacyjny wzrost poziomu insuliny nie jest wystarczajacy u około 3-5% kobiet-> rozwoju hiperglikemii (cukrzycy).

3. Cukrzyca u kobiet ciężarnych (Gestational DM)

Definiowana jest jako każdy stopień nietolerancji glukozy pojawiającej się po raz pierwszy w ciąży lub po raz pierwszy rozpoznanej  w ciąży. W leczeniu stosuje się odpowiednią dietę lub terapię insuliną. W ogromnej większości przypadków metabolizm glukozy powraca do normy po porodzie. Częstość występowania cukrzycy ciężarnych ocenia się na około 4%.


Cukrzyca ciążowa stwarza ryzyko dla kobiety i płodu  oraz zwiększa ryzyko powikłań około-porodowych dlatego zawsze należy dążyć do jej wykrycia/zdiagnozowania i do wyrównania metabolicznego (HbA1c 6,5%).


Cukrzyca ciężarnych 1. Pacjentki niskiego ryzyka nie wymagają badań.Niskie ryzyko oznacza:- wiek < 25 lat- prawidłowa masa ciała przed ciążą- ujemny wywiad rodzinny- brak stwierdzonej kiedykolwiek nietolerancji glukozy

Cukrzyca ciężarnych 2. Pacjentki średniego ryzyka powinny mieć oznaczony poziom glukozy między 24 - 28 tyg. ciąży

                                 3. Pacjentki wysokiego ryzyka - z widoczną otyłością- GDM w wywiadzie,  z obciążeniem rodzinnym DM- z glikozurią

Osoby wysokiego ryzyka- cechujące się nieprawidłową tolerancją glukozy choć nie spełniają kryteriów diagnostyki cukrzycy mają nieprawidłowe wartości glukozy  na czczo   >100 mg/dl ale <126 mg/dl (7,0 mmol/L )w DTTG po 2 godz. >140 mg/dl (>7,8 mmol/L) ale <200 mg/dl (<11,1 mmol/L)

Cukrzycę ciążową rozpoznaje się na podstawie wartości glukozy we krwi przekraczających wartości decyzyjne:w osoczu krwi na czczo >126 mg/dl lub wartości DTTG z obciążeniem 50,75, 100g glukozy. Test przesiewowy wykonywany w osoczu krwi o dowolnej porze z obciążeniem 50 g glukozypo 1 godzinie po obciążeniu < 140 mg/dl (-)  140-200 mg/dl (+test przesiewowy); konieczne wykonanie dodatkowego badania  > 200 mg/dl (cukrzyca ciążowa)

Oznaczanie insuliny i proinsuliny jest niezbędne dla ustalenia patogenezy hipoglikemii na czczo (może to być wynikiem raka wysepek trzustki) --> podwyższone stężenie insuliny przy niskim stężeniu glukozy.

Badania służące monitorowaniu leczenia choroby

W cukrzycy typu 1 jak i 2:- czym niższy poziom glukozy tym mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań: retinopatii, nefropatii i neuropatii.

Lepsza kontrola glikemii to:- obniżenie komplikacji związanych z chorobami nerek o 1/3- obniżenie komplikacji związanych z retinopatią cukrzycową (utrata wzroku) o 50%- obniżenie liczby amputacji stóp o 2/3

Samokontrola glikemii w cukrzycy

Większość chorych z cukrzycą typu 1 aby utrzymać pożądany poziom glukozy musi prowadzić samokontrolę codziennie. Częstotliwość samokontroli jest różna u różnych pacjentów ale zwykle jest to 3 lub nawet więcej razy dziennie.


Codzienne monitorowanie laboratoryjne: oznaczanie glukozy i ketonów w moczu. Samokontrola poziomu glukozy we krwi zastąpiła w dużej mierze oznaczanie glukozy w moczu i ma większą wartość diagnostyczną dla monitorowania glikemii.   Natomiast, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1, kobiet w ciąży, z cukrzycą wcześniej rozpoznaną lub nie,  oznaczanie ketonów w moczu jest bardzo ważne.


Glukometry nie mogą być stosowane do diagnozowania cukrzycy ani do badań przesiewowych (niedokładne, różne wyniki w zależności od producenta) jedynie do samokontroli u pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną. Zaleca się stosowanie glukometrów podających wartość glukozy w osoczu.

Jakość monitorowania glikemii przy użyciu glukometrów powinna być systematycznie kontrolowana (przynajmniej dwa razy w roku)

W laboratorium oznacza się stężenie glukozy w osoczu. Samokontrola dotyczy stężenia glukozy we krwi pełnej włośniczkowej
Paski do glukometru skalibrowane są  na stężenie glukozy w osoczu (stężenie glukozy w osoczu jest 10-15% wyższe niż we krwi pełnej). Pacjent musi wiedzieć jakie ma stężenie glukozy w osoczu.

Aby sprawdzić czy glukometr podaje prawidłowe wyniki oznaczeń należy go potwierdzić wynikiem laboratoryjnym z krwi żylnej pobranej na osocze, oraz poprosić laboratorium o wyliczenie błędu w %

Jeżeli stwierdzony błąd glukometru przekracza 10%, należy powtórzyć oznaczenie glikemii, stosując paski testowe pochodzące z nowego opakowania. Jeśli wskazanie glukometru nadal będzie  błędne, glukometr powinien być wymieniony lub poddany naprawie.

Laboratoryjna diagnostyka dyslipidemii  - w cukrzycy

Laboratoryjna diagnostyka dyslipidemii w DM   Parametry lipidowe należy oznaczać co roku u osób dorosłych. Jeśli ich wartości spadają można przerwę w  badaniach  kontrolnych wydłużyć do 2 lat.
 W wyrównanej cukrzycy typu 1 profil lipidowy jest zwykle prawidłowy. Cukrzyca typu 2 często jest w korelacji z nieprawidłowym profilem lipidowym.

Pożądany profil lipidowy: LDL-C <100 mg/dl
                                    HDL-C > 40 mg/dl (M)
                                              > 50 mg/dl (K)

Retrospektywne wskaźniki glikemii

Białka glikowane: fruktozamina i HbA1c

Najlepszym wskaźnikiem uśrednionego stopnia kontroli glikemii w ciągu poprzedzających oznaczenie 1-3 miesięcy jest HbA1c.

HbA1c jest produktem nieenzymatycznego wiązania się glukozy z Hb w miejscu N-końcowej waliny / obydwu walin łańcucha beta.

Oznaczenie hemoglobiny glikowanej. Potranslacyjna glikacja hemoglobiny zachodzi wolno i jest to reakcja nieenzymatyczna. Stężenie hemoglo-biny glikowanej jest wprost proporcjonalne do stężenia glukozy we krwi.    Ponieważ glukoza łatwo przenika przez błonę ery-trocytów stężenie HbA1c w krwinkach  odzwierciedla glikemię w ciągu ostatnich 60-120 dni.Stężenie HbA1c jest względnie stałe w ciągu doby (przeciwnie, stężenie glukozy ulega dużym wahaniom dobowym). Stężenie HbA1c odzwierciedla kontrolę glikemii w ostatnich 2-3 miesiącach.

Wartości HbA1c u chorych z cukrzycą stanowią continuum: są prawidłowe u chorych z prawidłową glikemią lub bliską prawidłowej albo znacznie podwyższone u chorych ze znacznego stopnia hiperglikemią. Pożądane wartości HbA1c u chorych z cukrzycą to ≤6% co jednak odpowiada wartościom glukozy (jest b. dobra korelacja) 126 mg/dl.    Przyjęta szeroko wartość docelowa u chorych z cukrzycą HbA1c 7%- to glukoza  aż 154 mg/dl;  przy wartości  HbA1c > 8% konieczna jest zmiana sposobu leczenia.

Oznaczanie HbA1c

Hemoglobinę glikowaną należy oznaczać dwa razy do roku u wszystkich pacjentów z cukrzycą w celu kontroli poziomu glikemii.

Interpretacja wyników:

Należy mieć świadomość ograniczeń stosowanej metody. Zmiana stężenia HbA1c o 0,5% nie jest  znacząca. Oznaczając poziom HbA1c laboratorium dostarcza nie tylko informacji o średniej glikemii ale także o ryzyku. Zmiana poziomu HbA1c o 1% oznacza zmianę średniego poziomu glukozy w osoczu o około 2 mmol/L ( 35 mg/dl) zaczynając od 100 mg/dl – 5%:

100mg/dl + 35 mg/dl         135mg/dl    -   6%, 175mg/dl   -    7%, 205mg/dl    -  8%, 240mg/dl   - 9%


Należy pamiętać, że wartość stężenia glukozy powyżej  250 mg/dl w efekcie daje już łagodną kwasicę ketonową.

Czynniki wpływające na oznaczenie HbA1c w  fazie przedanalitycznej:
Badanie nie musi być wykonane na czczo !-wiek, płeć, pora roku, nagła choroba - nie wpływają- anemia hemolityczna, stan po dużej utracie krwi (ze względu na skrócenie czasu życia krwinek) --> wyniki fałszywie obniżone- wit C i E -> fałszywie obniżone (hamowanie glikacji)

Cukrzyca typu 1-wyrównanie
HbA1c % 6,2-7,5
Glukoza na czczo 91-120mg%
2h po posiłku 136-160mg%
Chol. całk. <185mg%
LDL <115mg%
HDL >46mg%
TG <150mg%
Cukrzyca typu 2-wyrównanie
HbA1c %- <=6,5
Glukoza na czczo <110mg%
2h po posiłkach <135mg%
Chol. całk. <185mg%
LDL <115mg%
HDL >46mg%
TG <150mg%

Ważnynym badaniem z punktu widzenia profilaktyki nefropatii u osób chorych na cukrzycę jest badanie moczu w kierunku proteinurii (obecności białka w moczu). Jeśli białko pojawia się  w moczu należy oznaczać ilościowe stężenie białka w moczu.

W przypadku ujemnego wyniku na obecność proteinurii należy wykonać test na obecność albuminurii.
Albumina jest to najmniejsza cząsteczka białka, która przedostaje się przez uszkodzone na skutek zmian kłębuszki nerkowe i jej obecność jest najwcześniejszym sygnałem symptomów nefropatii (najwcześniejszym wskaźnikiem uszkodzenia funkcji nerek). Regularne jej oznaczanie daje szansę na wczesne wykrycie i zapobieganie dalej postępującym zmianom w nerkach. Wraz z jednoczesnym obniżeniem stopnia filtracji kłębuszkowej jest istotnym czynnikiem predykcyjnym chorób sercowo-naczyniowych dotyczących zmian morfologicznych i funkcjonalnych w dużych tętnicach.

Odbierając wynik dodatni albuminurii należy wiedzieć jakie czynniki wpływają na pomiar albuminurii, czyli zwiększają (przejściowo) wydalanie albuminy z moczem:
Gorączka
Intensywne ćwiczenia fizyczne
Uszkodzenie (niewydolność) mięśnia sercowego
Hematuria
Stany zapalne dróg moczowych
Dieta bogatobiałkowa (szczególnie u osób z cukrzycą i nadciśnieniem)